正確な情報を取るために
　看護において、アセスメント（情報収集・観察）は、とても重要な業務です。これは奥が深いものですから、毎日が勉強の連続でしょう。完璧なアセスメントができるようになるまでには、ある程度の経験が必要ですから、ここでは、その心がまえについてふれましょう。
　患者さんの状態や問題点を知るために、情報を収集する。これは基本中の基本です。これがしっかりできていれば、問題点がはっきりし、対応策も明確になるわけです。もっとも重要なことはなんでしょうか？それは、できるだけ正確な情報を取る、ということです。間違ったものでは、何の意味もありません。信ぴょう性のある、正確なデータが必要なのです。
　最初のうちは、なかなか慣れなくて、バイタルサインの測定にも時間がかかってしまうかもしれません。もちろん、早くできるにこしたことはありませんが、不正確では困ります。自信がなく、技術的にも未熟なために、脈拍や血圧など何回もやり直すこともあるかもしれません。ですが、多少時間がかかっても、正確に取られなければなりません。そのうちに、早くできるようになりますし、判断の目も養われてきます。あいまいな情報をそのままにすることで、いちばん困るのは、患者さんであることを忘れないでください。
　また、ただ情報を集めてくればいいというわけではありません。なぜ見るのか、なぜこれをしなければならないのか、その意味を考えるという意識が大切です。特に新人のうちは、五感を働かせてよく観察するように心がけること。そして、最後に情報はきちんと報告をしましょう。

患者さんが読むことも意識して
　毎日、何らかのケアを患者さんに行います。実践した行為や、観察したことを記録したものが、「看護記録」です。病院によって形式もフォーマットもさまざまで、電子カルテで一元管理されていることも少なくありませんが、患者さんの看護計画を立てるうえで、重要な情報源となるものです。
　また最近では、患者さんや家族が希望すれば、カルテを開示する病院も多く、今後もその傾向は強まっていくと思われます。このことからも、自分以外のスタッフだけでなく、患者さんに見られても問題ないことを前提に、記録することが必要です。
　記録の際には次のような点に気を配りましょう。

●正確に・・・正確さが大切なのは、いうまでもありません。事実を具体的に書きましょう。
●簡潔に・・・本当に必要な情報を選んで、短い文にして記載しましょう。
●すぐに・・・気がづいたことは、できるだけ早く書き残します。
●整理して・・読む人のことを考え、わかりやす、整理して書くことが大切です。
●丁寧に・・・手書きの病院もあると思います。丁寧に、読みやすく書くことです。

　だれもが理解できる標準的な言葉で書くことも重要なことです。 「爆睡」など、若い人にしかわからない言葉を使ったりするのは慎みましょう。
また、患者さん本人が読んで、不愉快になったり、傷ついたりする表現もよくありません。たとえば、「食事を拒否した」とは書かず、「食事は摂らなかった」という表現を選びます。自分のことをこんなふうに書かれたらいやだな、と思う表現は避けるようにしましょう。